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入会お申し込みフォーム

お申し込みフォームについて

  • 入会申し込み時にご登録いただいた情報は、責任を持って管理し、学会活動や、運営以外に利用されることはありません。
  • ドメイン指定受信をされている方は「@jaccro.or.jp」から受信ができるよう設定をお願いします。
  • FAX、メール、郵送でのお申し込みをご希望の方は、 正会員(団体正会員) 入会申込書をダウンロードし、必要事項をご記入の上、事務局までFAX(03-6811-0456)、メール添付(jaccro_admission@jaccro.or.jp)またはご郵送ください。

個人情報の取り扱いについて

個人情報の取り扱いについては、「個人情報保護方針」を遵守いたします。
ご記入及びご送信の前に上記をご一読いただき、同意の上ご記入及び送信をお願いいたします。

※代表者と会員は同じ診療科の方に限ります。(診療科が異なる場合は別途お申し込みが必要となります)

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所属機関 機関名
診療科
住所

半角数字 (ハイフン不要)

TEL 半角数字 (ハイフン不要)
FAX 半角数字 (ハイフン不要)
臓器別グループ(複数選択可) 大腸乳腺婦人科膵臓
代表者 代表者名
代表者名(フリガナ) 全角カナ
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
会員 会員氏名 ①
会員氏名 ①(フリガナ) 全角カナ
会員氏名 ① メールアドレス
会員氏名 ②
会員氏名 ②(フリガナ) 全角カナ
会員氏名 ② メールアドレス
会員氏名 ③
会員氏名 ③(フリガナ) 全角カナ
会員氏名 ③ メールアドレス