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※代表者と会員は同じ診療科の方に限ります。(診療科が異なる場合は別途お申し込みが必要となります)

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会員種別 個人会員      年会費:10,000円団体会員(施設)  年会費:20,000円
所属機関 機関名
診療科
住所

半角数字 (ハイフン不要)

TEL 半角数字 (ハイフン不要)
FAX 半角数字 (ハイフン不要)
臓器別グループ(複数選択可) 大腸乳腺婦人科膵臓
代表者 代表者名
代表者名(フリガナ) 全角カナ
メールアドレス
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会員 会員氏名 ①
会員氏名 ①(フリガナ) 全角カナ
会員氏名 ① メールアドレス
会員氏名 ②
会員氏名 ②(フリガナ) 全角カナ
会員氏名 ② メールアドレス
会員氏名 ③
会員氏名 ③(フリガナ) 全角カナ
会員氏名 ③ メールアドレス